Начальнику РЭП ГАИ ГУВД Мингорисполкома

Я, ____________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество на русском языке

Я, ____________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество на белорусском языке
Дата, месяц, год рождения  _____________________________________
Проживающий (ая): г. Минск, район _____________________________ 
улица _______________________________ дом _____ корпус___ квартира_____ телефон __________
Личный паспорт (другие документы, подтверждающие личность и прописку)
серия _____ № ___________ выдан ________________________________________________________
Личный номер  ______________________________________________________
Место работы ________________________________ должность________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
         Прошу поставить на учет, снять с учета, внести изменения в регистрацию (нужное подчеркнуть) 
в связи _______________________________________________________________________________
					                     (указать      причину)
				
выдать регистрационные знаки со следующей                
комбинацией цифр:

 дополнительно выдать дублирующие регистрационные знаки,      
изготовленные в индивидуальном порядке:
				
Сведения о транспортном средстве:
тип транспортного средства _________________ марка и модель _______________________________

регистрационные знаки ________________________ тип кузова ________________________________

шасси (рама) №___________________________ кузов № ______________________________________

цвет ________________________________________ год выпуска ___________________

Прилагаются следующие документы:
      счет-справка (удостоверение таможни), серия _______ № _________________________________
      
                        свидетельство о регистрации (технический паспорт) ___________ № ________________________
      ___________________________________________________________________________________

Водительское удостоверение  серия _________ № ________________

Разрешенная масса ______________      Масса без нагрузки _____________

«___»___________________201_г.				Подпись заявителя_______________________

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГАИ

Представленное для осмотра транспортное средство ____ СООТВЕТСТВУЕТ указанным данным.
Маркировка номерных агрегатов ____ СООТВЕТСТВУЕТ требованиям завода изготовителя.
Представленные документы __________________ сомнения в подлинности.
				      (вызывают, не вызывают)
Причина отказа в регистрации, снятии с учета, внесении изменений в регистрацию
_____________________________________________________________________________________

«___»___________________201_г.			____________________________________________
								           (ф.и.о. и подпись сотрудника РЭП)
Регистрационные знаки _____________________________ сданы.
_____________________________________________________________________________________
Получены: 
регистрационные знаки _________________________________________________________________
свидетельство о регистрации серия ________________ № ____________________________________
бланк свидетельства о регистрации серия____________ № ___________________________________

«___»__________________201_г.		                         
Подпись заявителя_______________________